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学平险属人身险可获重复赔付,医疗保险理赔

摘要:[导读]: 不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。 案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经...

  □安安

  由于医保存在报销数额、报销范围等限制,随着人们生活水平的提高,很多人在办理社会医保之外,都会通过投保商业医疗险来加强保障。但对于医疗险理赔事宜,往往并不“通晓”。新华人寿南充分公司保险专家提醒,一般医疗险理赔都有一定的条件,消费者在购买时须弄清保险合同里的这些“限制事项”,出险后理赔才能顺畅。

  自贡某职校学生蔡妍(化名)投保了学平险后,因病三次住院,申请理赔时却遭大地财产保险公司拒赔,理由是“投保前就患病但未如实告知”,而且大地财险强调,即使理赔也要扣除新农合报销的医疗费用后再计算赔付金额。

  [导读]:不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。

  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  A 案例 花费8000元获赔5000余元

  由于双方无法达成一致意见,蔡妍一纸诉状将大地财险自贡中心支公司告上了法院。一审法院认为,仅凭蔡妍在医院的病历记录无法证明其属于带病投保,且学平险作为人身保险并不适用损失补偿原则,保险公司仍需在保险金额范围内按照合同约定赔付蔡妍。

  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  南充市民杨女士在一次交通事故中受伤入院,手术及住院治疗花费8000元。由于购买过商业医疗险,出院后她马上向保险公司提出理赔申请。

  大地财险自贡中心支公司不服,又向当地中级人民法院申请上诉。不过,后者驳回了大地财险的上诉,维持原判。

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  杨女士原以为根据合同,90%的费用可由险企买单。孰料,保险公司称按照合同条款规定,被保险人住院花费中不超过5000元的部分,可赔70%。5000元—1万元的部分,可赔75%;1万元—2万元的部分,赔80%;2万元—4万元的部分,赔90%;只有4万元以上的花费才可获赔95%。而且,“免赔额”(医疗保险中,为限制风险,险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除。照此计算,杨女士最终获赔5000余元,即实际医疗支出的67%左右。

  南方日报记者 高国辉

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  B提醒 赔偿比例和免责范围要弄清

  “带病投保”推断不成立

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  新华人寿保险专家提醒,消费者选择医疗险时,除了关注保障项目,还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容,才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差。甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异,即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付。弄清这些“限制”事项,理赔时才不会与险企发生纠葛。

  2011年9月1日,蔡妍的父亲给在自贡某职业培训学院读书的蔡妍投保了大地财产保险的“状元乐学生综合保险”。约定险种及保险金额为:意外身故、意外残疾、意外烧伤保险金额13000元,突发急性病身故保险金额13000元,附加意外医疗保险金额1000元,附加住院医疗保险金额40000元。保险期限自2011年9月1日起至2012年8月31日止。

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起

  医疗保险出险后,建议投保人及时联系保险代理人或者拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说,为了保证理赔时效,应在出险后三天内向保险公司报案。

  不幸的是,同年11月11日、12月15日、12月31日,蔡妍因病三次入住四川大学华西医院,共产生医疗等费用44655.41元,并于2012年1月31日在新型农村合作医疗报销了17134.20元。

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起医疗保险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的,赔偿范围和金额,都有一定原则及范围限定,受伤或生病接受治疗时,一定要把握“必要且合理”原则,而不要“过度”,保险公司不会对不合理的费用“买单”。

医疗保险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的,赔偿范围和金额,都有一定原则及范围限定,受伤或生病接受治疗时,一定要把握“必要且合理”原则,而不要“过度”,保险公司不会对不合理的费用“买单”。

  特别要注意的是,所有门诊发票必须要有对应的病历和明细清单,同时应保留好出院小结、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单等。如果自己收集理赔资料确有困难,也可以请保险代理人或保险公司的理赔人员协助。

  出院后,蔡妍家人向大地财险提出索赔申请,但大地财产保险以“被保险人投保前有病未尽书面告知义务”为由拒绝赔付。“华西医院的病历记载蔡妍‘因右胫骨上段肿痛1+年入院’可以直接证明蔡妍在投保前患有疾病。”大地财险认为,如此带病投保,拒赔完全合法。

TAGS:治疗买了千万不要过度险医疗

  C理赔 先社会保险后商业保险

  “保险合同一直在学校那边,没有交给过我们,也没有我和孩子的签字。”蔡妍的父亲说,自己根本不知道所谓的“带病投保免赔条款”。

  中国人寿南充分公司保险专家表示,根据社会保险优先于商业保险的原则,报销型商业医疗保险应该由社会医疗保险支付后,保险公司对剩余部分医疗费进行理赔。对于用人单位支付医疗费用的,个人投保时视同为社会保险。保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到的就是赔付数。

  “状元乐学平险是由我们和北京联合保险经纪公司四川分公司签订的合作协议,具体承保工作是由经纪公司直接与投保人或者被保险人就读学校联系,不能说明大地财险就合同格式条款未尽说明告知义务而担责。”大地财险辩解说。

  例如:发生的医疗总费用10000元,都是在可赔付范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额 100 元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销 80%后,还余2000元,在8910元的赔付范围内,所以2000元全赔。

  一审法院认为,依据《保险法》第十三条“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证”的规定,保险合同关系成立。“大地财险仅凭蔡妍在医院的病历记录推断其属于带病投保而拒赔,理由并不确实充分,更无其他相关证据佐证,故保险公司拒赔理由不成立。”

  但重大疾病保险和津贴型保险和社会医疗保险都不会冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。被保险人凭借医院开具的确诊证明就可以一次性获得保险金额,即时申请时还没有开始治疗,这样在第一时间内能够有充足的治疗经费,保证了后续治疗可以顺利进行。同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供手术或住院证明,就能从保险公司获得理赔。

  保险公司未对格式条款明确说明

  以“带病投保”为由拒赔被法院推翻后,大地财险自贡中心支公司继而强调,“蔡妍投保的人身险属于短期意外健康险保险,应当适用损失补偿原则。”即使要理赔,也应当根据保险合同约定扣除蔡妍在新农合报销的医疗费用后按合同约定的方式计算赔付。

  大地财险提供的资料显示,“状元乐学生综合保险”约定:对被保险人因患病或者到认可的医疗机构接受住院治疗,由此发生的、符合当地基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用,被保险人未从其他途径获得给付或者补偿的,人民币100元以上至1000元部分按50%给付;人民币1000元以上至5000元部分按60%给付;人民币5000元以上至10000元部分按70%给付;人民币10000元以上至30000元部分按80%给付;人民币30000元以上按90%给付。

  “状元乐学生综合保险”并约定,对于被保险人已从其他途径获得给付或者补偿的,保险人扣除已报销部分后,剩余的合理费用按85%比例给付。

  蔡妍代理律师、701创始人李斌指出,根据《保险法》第十七条第一款,“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容”,以及《保险法》第十九条,“用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

  法院表示,“保险公司未在保险凭证上填写投保人名称,未将保险凭证及合同格式条款交给投保人或者被保险人,保险公司也未举示证据证实其对投保人或被保险人就合同格式条款中限制投保人或被保险人权利的条款进行了明确说明,故该格式条款对被保险人不产生约束力,保险公司应当依法承担理赔责任。”

  人身险可获重复赔付

  针对大地财险提出“‘状元乐学生综合保险’是短期意外健康保险,性质是属于财产险,应当适用损失补偿原则”,法院认为,根据《保险法》第十二条第三款,“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”,“状元乐学生综合保险”是被保险人因意外身故、残疾、烧伤或者突发性急性病身故,由保险人给付保险金的保险,属《保险法》规定的人身保险,其附加的意外医疗、住院医疗保险性质亦属于人身保险,故不应当适用损失补偿原则。

  记者发现,《保险法》第九十五条第一款亦规定:“人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”因此,意外伤害医疗保险属于人身保险范畴没有疑问。

  “《保险法》禁止财产险重复投保,但对人身保险并无重复投保的限制,故保险公司辩称理由不成立。”一审法院判定,大地财险自贡中心支公司应支付蔡妍住院医疗保险金40000元。

  大地财险自贡中心支公司不服一审判决,向自贡中级人民法院提起上诉,称被保险人未持有保险凭证是由于学校善意履行保管义务的结果,不是保险公司的责任;华西医院病历记载“因右胫骨上段肿痛1+年入院”可直接证明蔡妍在投保前患有疾病,以带病投保拒赔理由充分。

  同时,大地财险自贡中心支公司还认为一审判决适用法律错误,如“法律并未明确规定被保险人自第三人处获取赔偿后仍有权请求保险金,保险公司在合同中有关损失补偿原则理赔的约定并不违反法律规定,是有效的合同条款。”

  不过,二审法院认为,大地财险的上诉理由不成立,不予支持;原判认定事实清楚,适用法律正确,应予支持,维持原判。

  ■提醒

  医疗费单据非理赔必备条件

  在与本案类似的案件中,虽然被保险人要求“重复”理赔,但证明医疗费用的发票原件却不能使用两次(或以上),而保险公司往往以“必须使用医疗费票据的原件”为由不认可复印件效力。

  《保险法》第二十二条第一款规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

  不少法院在判决时指出,处理人身保险赔偿事宜,只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务,而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。

  复印件

  医疗费用

  单据原件

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